خانه » همه مطالب » استفاده از ونتيلاتور مکانيکى

استفاده از ونتيلاتور مکانيکى

استفاده از ونتيلاتور مکانيکى

انديکاسيون‌ها
معمولاً نارسائى ريوى زمانى به تهويه مکانيکى نياز دارد که در هواى اتاق PCO2mmHg = ۴۵ يا بيشتر PaO2 = ۶۰mmHg يا کمتر باشد ولى اين معيارها با معاينه بالينى بيمار بايد تطبيق داده شود. مثلاً يک بيمار بعد از دبريدمان فاسياى ملتهب و نکروتيک حتى اگر بدون اکسيژن و تهويه بتواند تنفس کند بايد هم‌چنان تحت تهويه باشد تا اطمينان حاصل شود که وضعيت بالينى وى در حال بهبود است.

بيمار مبتلا به استريدور يا تروماى ماگزيوفاسيال يا ادم فارنکس براز باز نگاه‌داشتن راه هوائى نياز به انتوباسيون دارد.
انواع لوله‌گذارى

تراشه را مى‌توان از طريق دهان، بيني، غشاء کرايکوتيروئيد (کريکوتيروئيدوستومي)، يا مستقيماً (تراکئوستومي)، لوله‌گذارى نمود.

با استفاده از راه اورتراکئال مى‌توان نسبت به راه نازوتراکئال، از لولهٔ قطورترى استفاده کرد. در لوله‌گذارى نازوتراکئال لازم است بيمار تنفس خود به‌خود داشته باشد تا قراردادن لوله مقدور گردد، بنابراين در بسيارى از شرايط نمى‌توان از اين روش استفاده نمود. برعکس، انجام لوله‌گذارى نازوتراکئال در بيمار هوشيار ساده‌تر بود، و نياز به شل کردن عضلات و استفاده از آرامبخش قوى ندارد. هنگام استفاده از لوله‌هاى نازوتراکئال، به‌علت تداخل با درناژ طبيعى سينوس‌ها، احتمال سينوزيت وجود دارد؛ اين عارضه در لوله‌گذارى اوروتراکئال ديده نمى‌شود. لوله‌هاى نازوتراکئال مى‌توانند با واردکردن فشار بر پوست منافذ بينى ايجاد نکروز کنند. نکروز فشارى هم‌چنين ممکن است با استفاده از لولهٔ اوروتراکئال در گوشهٔ دهان رخ دهد، ولى به‌علت امکان جابه‌جا کردن لوله در دهان، نسبت به نکروز ايجاد شده در اثر لولهٔ نازوتراکئال، شيوع کمترى دارد. لوله‌گذارى نازوتراکئال احتياجى به هيپراکستانسيون گردن نداشته، در بيمارانى که مشکوک به شکستگى ستون فقرات گردنى هستند، ترجيح داده مى‌شود.

هنگامى که برقرارى يک راه هوائى اورژانس لازم باشد، کريکوتيروئيدستومى انديکاسيون دارد. انجام تراکئوستومى از کريکوتيروئيدستومى مشکل‌تر بوده، نبايد در چنين شرايطى صورت گيرد. در بيمارى که تروماى شديد فک و صورت دارد، لوله‌گذارى از طريق اوروتراکئال يا نازوتراکئال غيرممکن مى‌باشد. هم‌چنين در صورت عدم همکارى بيمار، تفاوت‌هاى آناتوميک، يا تورم حنجره يا مجارى هوائى – يا به‌علت بى‌تجربگى فردى که اين کار را انجام مى‌دهد – لوله‌گذارى مشکل مى‌گردد. اگر پس از يکى – دوبار تلاش، لوله‌گذارى اوروتراکئال موفق نباشد، بايد کريکوتيروئيدستومى انجام شود. اگر کريکوتيروئيدوستومى بيش از ۲ يا ۳ روز باقى بماند ممکن است تنگى گلوتيک يا ساب‌گلوتيک ايجاد شود؛ بنابراين اگر لوله‌گذارى بيش از ۳-۲ روز ضرورى باشد، به محض امکان بايد کريکوتيروئيدستومى به تراکئوستومى تبديل گردد.
تراکئوستومى نسبت به لوله‌گذارى از طريق حنجره (اورتراکئال يا اوروفارنژيال) چند مزيت دارد: مقاومت مجارى هوائى کمتر؛ مراقبت پرستارى ساده‌تر؛ کمتر بودن خطر خروج اتفاقى لوله – اگر مسير تراکئوستومى مناسب باشد، معمولاً به سادگى مى‌توان لوله‌گذارى مجدد انجام داد؛ امکان تنفس بيمار از طريق سوراخ هنگامى که لوله جا به‌جا مى‌شود؛ مسير مستقيم ساکشن؛ و عدم آسيب تارهاى صوتى يا حنجره در اثر لوله‌ها.
هم‌چنين هنگامى که قرار است بيمار تدريجاً از تهويهٔ مکانيکى جدا شود و ونتيلاتور چندين بار قطع و وصل شده است، تراکئوستومى مفيد واقع مى‌شود. با وجود تراکئوستومى مى‌توان ونتيلاتور را بدون نياز به خروج لوله، براى مدت‌هاى طولانى خاموش نمود. اگر بيمار با جدا شدن از دستگاه ونتيلاتور دچار ديسترس تنفسى شود، با وجود تراکئوستومى مى‌توان به سادگى مجدداً دستگاه را متصل نمود.
در هر حال، لوله‌گذارى از طريق حنجره، سه مزيت عمده نسبت به تراکئوستومى دارد:

 

۱. به‌علت امکان جابه‌جا کردن لوله، بالونى که در انتهاى آن قرار دارد، همواره يک منطقه از مخاط تراشه را تحت فشار قرار نمى‌دهد؛ با حرکات تراشه، لوله به بالا و پائين جابه‌جا شده، اصطکاک محورى تراشه و بالون را به حداقل مى‌رساند. اين حالت به شيوع کمتر تنگى تراشه، فيستول بين تراشه و شريان براکيوسفاليک و فيستول‌هاى تراکئوازوفاژيال منجر مى‌شود.
۲. از آنجا که مداخل لوله از گردن و قفسه سينه دور است، کاتترهاى وريدى موجود در اين نواحى استريل باقى مى‌مانند.
۳. در بيمارانى که کمپليانس ريوى کم و فشار دمى بالا است، حفظ حجم داخل ريوى و جلوگيرى از نشت هوا در اطراف کاف لوله، با استفاده از لوله‌گذارى از طريق حنجره امکان‌پذير مى‌باشد.
جداکردن بيمار از تهويهٔ مکانيکى

نحوهٔ جدا کردن بيمار از ونتيلاتور به‌نوع حمايت تهويه‌اى بستگى دارد. در صورتى‌که بيمار تحت IMV انجام مى‌گيرد. کاهش سرعت به‌ منظور جدا کردن بيمار از دستگاه تا زمانى که نياز به اکسيژن به حد ۴۰% = FIO2 يا کمتر و PEE=۵cmH0O نرسد، مناسب نمى‌باشد. اگر اين نيازها برآورده شوند، مى‌توان با کاهش سرعت IMV، روند جداسازى را آغاز نمود. همان‌طور که ذکر شد، اين کار مستلزم اين است که سهم بيمار در برقرارى تهويهٔ دقيقه‌اى کافى تدريجاً افزايش يابد. در صورتى‌که در IMV، چهار تنفس در دقيقه به مدت طولانى قابل تحمل باشد، بايد دستگاه خاموش شده، امکان انجام تنفس خود به‌خود بدون حمايت ونتيلاتور بررسى شود. اين کار با اتصال قطعهٔ T بر بيمار صورت مى‌گيرد. لولهٔ اندوتراکئال بازوى بلند T را تشکيل داده، به يک منبع بادى اکسيژن متصل مى‌شود. تمام تهويه بايد توسط خود بيمار صورت گيرد و اگر اين شرايط به‌مدت ۳۰ دقيقه به خوبى تحمل شود، مى‌توان لوله را خارج نمود. سرعت تنفس نبايد از ۲۵ تا در دقيقه بيشتر شود و هم‌چنين نبايد اجازه داد که تلاش شديد براى تنفس انجام گيرد. اگر بررسى با قطعه T بيش از ۳۰ دقيقه به‌طول انجامد، بايد يک فشار مثبت مداوم مجارى هوائى (CPAP) به اندازهٔ ۵cmH2O برقرار شود تا از رسيدن فشار پايان بازدم به صفر و ايجاد آتلکتازى پيشرونده در ارتباط با آن جلوگيرى گردد.
روش ديگر براى جدا کردن بيمار از ونتيلاتور، روش ”Wind Sprints“ مى‌باشد که در مورد بيمارانى که به مدت طولانى تحت تهويهٔ مکانيکى بوده‌اند، انجام مى‌شود با بيمار متناوباً با گذاشتن قطعهٔ T و سپس دوره‌اى از تهويه کمکى – کنترلى يا IMV برخورد مى‌شود. مدت و تکرار دوره‌هاى استفاده از قطعهٔ T، همزمان با افزايش توانائى بيمار براى انجام خود به‌خود تهويه، تدريجاً بيشتر مى‌شود. زمانى که دوره‌هاى طولانى با استفاده از قطعهٔ T به‌همراه CPAP به‌خوبى تحمل شوند، مى‌توان لوله بيمار را خارج نمود.
حمايت فشارى در جدا کردن ونتيلاتور بيمارانى که مدت زيادى تحت تهويهٔ مکانيکى قرار داشته‌اند، مفيد مى‌باشد. حمايت فشارى پس از برقرارى بايد همزمان با کاهش تدريجى سرعت IMV، حفظ شود. زمانى که سرعت IMV به ۴ تنفس در دقيقه يا کمتر برسد، بايد کاهش تدريجى سطحى حمايت فشارى آغاز گردد. با به حداقل رسيدن حمايت فشاري، يا قطع کامل آن، بايد از قطعهٔ T استفاده شود. همانند جداسازى از IMV بدون حمایت فشاری، در اين حالت نيز توجه به شرايط بالينى بيمار، سرعت تنفس، شدت تنگى‌نفس، و Pco2 در جداسازى اهميت دارد.
خارج کردن لوله

براى تعيين آمادگى بيمار براى خارج کردن لوله از معيارهاى فردى و عينى استفاده مى‌شود. چگونگى عملکرد ريوى به‌صورت عينى با توجه به سرعت تنفس، Pco2 شريانى و توانائى اکسيژناسيون تعيين مى‌گردد. اگر خارج ساختن لوله مدنظر است، سرعت تنفس با استفاده از قطعه T بايد کمتر از 20/min باشد. در اکثر موارد، Pco2 بايد با سرعت تنفس قابل قبول، ۴۲mmHg يا کمتر باشد. در بيمارانى که احتباس مزمن CO2 يا آلکالوز متابوليک جبران شده از طريق تنفسى دارند، در صورتى‌که pH شريانى برابر با ۳۴/۷ يا بالاتر باشد، سطوح بالاتر Pco2 نيز قابل قبول مى‌باشند. pH کمتر از حد ذکر شده نشان‌دهنده افزايش حاد و جبران‌نشدهٔ Pco2 مى‌باشد. ميزان اشباع شريانى اکسيژن بايد با FIO2≤%۴۰ و PEEP≤۵cmH2O، بيش از ۹۰% باشد. ظرفيت حياتى و حداکثر فشار منفى دمي، ساير علائمى هستند که در خارج کردن لوله اندوتراکئال اهميت داشته، در بالين بيمار قابل اندازه‌گيرى مى‌باشند. ظرفيت حياتى حداقل ۱۰ml/kg و حداکثر فشار منفى دم، منفى‌تر از ۲۰cmH2O، براى خارج ساختن لولهٔ اندوتراکئال ضرورى مى‌باشند.
معيارهاى فردى نيز در خارج کردن لوله اندوتراکئال اهميت دارند. روند بيمارى زمينه‌اى بيمار معمولاً مناسب بودن خارج‌سازى لوله را تعيين مى‌نمايد. در بيمار شديداً بدحالى که نيازمند اعمال جراحى بيشتر بوده، پيش‌آگهى مشخصى ندارد، ممکن است ادامه لوله‌گذارى و حمايت تهويه‌اى مکانيکي، على‌رغم عملکرد نسبتاً خوب ريوى در زمان حاضر، ضرورت داشته باشد. ناتوانى در حفاظت از مجارى هوائي، حتى در صورت اکسيژناسيون و تهويهٔ مناسب و کافي، انديکاسيون ديگرى براى ادامهٔ استفاده از لولهٔ اندوتراکئال مى‌باشد.

ونتيلاتورهاى حجمى

ونتيلاتورها يا حجم از پيش تعيين‌شده‌اى را به ريه‌ها مى‌رسانند (ونتيلاتورهاى حجمي)، يا به‌قدرى حجم وارد ريه مى‌کنند تا فشار خاصى در ريه ايجاد گردد (ونتيلاتورهاى فشاري). ونتيلاتورهاى حجمى در بالغين به‌طور شايع‌ترى استفاده مى‌شوند. چهار پارامتر اصلى که بايد براى ونتيلاتورهاى حجمى تعيين شوند عبارتند از: سرعت ونتيلاسيون، حجم جارى هر ونتيلاسيون، غلظت اکسيژن دمى (Flo2)، و سطح فشار مثبت انتهاى بازدمى (PEEP).
سرعت ونتيلاتور يعنى دستگاه چند بار در دقيقه تهويه انجام مى‌دهد. با دو برابرکردن سرعت، حجمى دقيقه‌اى يا حجمى که در دقيقه توسط ونتيلاتور وارد ريه بيمار مى‌شود، دوبرابر مى‌گردد. اين حجم را مى‌توان براساس نيازهاى بيمار کم يا زياد کرد. در بيمارانى که تنفس خود به‌خود ندارند، سرعت ونتيلاتور برابر سرعت کل تنفس خواهد بود؛ و در صورتى‌که بيمار تنفس خود به‌خود انجام دهد، سرعت ونتيلاتور نشان‌دهندهٔ تعداد تنفسى است که در دقيقه توسط دستگاه انجام مى‌شود، ولى سرعت تنفسى به‌علت تنفس‌هاى خود به‌خود بيمار از سرعت دستگاه بيشتر مى‌باشد. در اکثر بيماران، در ابتدا سرعت دستگاه بايد بين ۱۲ تا ۱۵ تنفس در دقيقه تنظيم شود. براساس آناليز گازهاى خون شرياني، سرعت را مى‌توان افزايش را کاهش داد. Pco2 بايد در حدود ۴mmHg حفظ شود، مگر مثلاً در بيمارانى که فشار داخل جمجمه افزايش يافته دارند، هيپرونتيلاسيون مورد نظر باشد.
تنظيم حجم جاري، حجمى را که در هر تهويه توسط دستگاه وارد ريه مى‌شود، تعيين مى‌کند. حجم جارى طبيعى در هنگام استراحت و در تنفس عادى ۷ml/kg مى‌باشد؛ در بيمارى که تهويه مى‌شود، اين حجم بايد بين ۱۰ تا ۱۵ml/kg تنظيم شود. اين ميزان افزايش نسبت به حالت عادي، براى جبران فضاى مرده موجود در لوله ونتيلاتور و کاهش احتمال آتلکتازى مى‌باشد. حجم جارى بيش از ۱۵ml/kg معمولاً ضرورت نداشته، باعث افزايش تروماى فشارى مى‌گردد. اگر نياز به تهويه بيشتر باشد، بهتر است که ديگر عامل مؤثر در تهويه، يعنى سرعت تهويه افزايش يابد.
غلظت اکسيژن دمى با تنظيم درصد اکسيژن در گاز تنفس شده تعيين مى‌شود. اگر اکسيژن به مدت زياد با غلظت‌هاى بيش از ۵۰% تجويز شود، باعث فيبروز مزمن ريه مى‌گردد، بنابراين با اکسيژن‌رسانى کافي، Flo2 بايد در حداقل ميزان ممکن نگهداشته شود.
ديگر عامل مؤثر به‌طور اوليه در اکسيژناسيون شرياني، فشار مثبت پايان بازدمى مى‌باشد. دريچه‌اى که در مدار بازدمى دستگاه ونتيلاتور قرار داده مى‌شود، تضمين مى‌کند که در پايان بازدم، فشار مجارى هوائي، بالاتر از يک سطح معين باشد. اين مسئله باعث مى‌شود فشار مجارى هوائى از فشار لازم براى بسته‌شدن مجارى کوچک بيشتر بوده، احتمال کلاپس آلوئول در انتهاى بازدم به حداقل برسد.
ايجاد تعادل بين عوارض غلظت‌هاى بالاى اکسيژن دمى و PEEP بالا، در بيمارانى که اختلال شديد اکسيژناسيون دارند، مشکل است، ولى اگر چنين چيزى امکان‌پذير باشد، بايد غلظت اکسيژن‌دمى در حد کمتر از ۵۰% و PEEP کمتر از ۲۰cmH2O حفظ شود. هدف اين است که اکسيژن‌رسانى حداکثر انجام گيرد.
اکثر دستگاه‌هاى ونتيلاتور حجمي، دو نوع اصلى دارند:
۱. تهويه کمکى يا کنترلى
۲. تهويه متناوب اجبارى (IMV)
تهويه کمکى – کنترلى به‌منظور کمک به تلاش‌هاى تنفسى انجام شده توسط بيمار، از طريق تنفس توسط دستگاه طراحى شده است. زمانى که بيمار شروع به انجام دم مى‌کند، دستگاه تحريک شده، حجم جارى تعيين شده وارد ريه‌هاى بيمار مى‌گردد. هم‌چنين حالتى در دستگاه طراحى شده که در صورت عدم تنفس خود به‌خود بيمار، دستگاه با حداقل سرعت تنفس انجام دهد. اين نوع تهويه در بيمارانى که از بيهوشى خارج شده‌اند و بيمارانى که قفسه سينه مواج دارند، به‌کار مى‌رود. تهويه کمکى – کنترلي، با کاهش تلاش تنفسى بيمار، درد و حرکت متناقض قطعهٔ مواج قفسه سينه را کاهش داده، موجب تسريع بهبود جدار قفسه سينه مى‌گردد. اشکال اين نوع تهويه، امکان ايجاد هپيرونتيلاسيون در صورت افزايش سرعت تنفسى بيمار مى‌باشد؛ هم‌چنين به‌علت اينکه تهويه کمکى – کنترلي، فعاليت تنفسى ضعيف يا عدم وجود تنفسى عادى را جبران مى‌کند، جدا کردن بيمار از ونتيلاتور بسيار مشکل خواهد بود.
تهويهٔ متناوب اجبارى به‌ منظور غلبه بر محدوديت‌هاى تهويهٔ کمکى – کنترلى طراحى شده است. تنفس‌هاى متناوب توسط دستگاه با يک سرعت از پيش تعيين شده صورت مى‌گيرند و – برخلاف تهويهٔ کمکى – کنترلى – بدون در نظر گرفتن سرعت تنفس خود به‌خود بيمار تنظيم مى‌شوند. در هرحال، در فواصل ميان تهويه‌هاى متناوب دستگاه، کمکى به تنفس خود به‌خود بيمار نمى‌شود و حجم جارى توسط خود بيمار برقرار مى‌گردد. تهويهٔ متناوب اجبارى همزمان (SIMV)، نوع اصلاح‌شده IMV است و براى اين طراحى شده تا تعداد تنفس‌هاى انجام شده توسط دستگاه را از نظر زمانى با تعدادى از تلاش‌هاى تنفسى خود به‌خود بيمار هماهنگ نمايد؛ اما اصول برقرار نمودن حجم‌هاى جارى در فواصل بين تهويه‌اى متناوب دستگاه، مانند IMV مى‌باشد. با سرعت‌هاى زياد IMV، تمام تهويه توسط دستگاه صورت گرفته، سهم بيمار حداقل است. با کاهش تدريجى سرعت، بيمار مجبور است براى حفظ حجم دقيقه‌اي، تهويهٔ خودبه‌خود را افزايش دهد. کاهش تدريجى سرعت IMV، راهى براى جدا کردن بيمار از ونتيلاتور مى‌باشد.
ونتيلاتورهاى فشارى

اين ونتيلاتورها در نوزادان کاربرد زيادى دارند، جلوگيرى از فشارها زياد مجارى هوائى و به حداقل رساندن تروماى فشارى (پاروتروما) در نوزادان بسيار مهم مى‌باشد. انواع جديدتر تهويه که در ونتيلاتورهاى فشارى قابل استفاده مى‌باشند؛ در بيماران بالغ نيز مفيد هستند. حمايت تنفسى به‌طور تيپيک در ۹۰% زمان دم انجام مى‌گيرد. فواصل بين تنفس‌ها توسط مدارهاى آنالوگ دستگاه تعيين مى‌شوند و معمولاً پزشک نمى‌توان آن را تنظيم نمايد. با حمايت فشارى و کمک به تنفس عادى بيمار، حجم جارى خود به‌خود را افزايش و کار تنفسى را کاهش مى‌دهد؛ هم‌چنين در غلبه بر مقاومت لولهٔ اندوتراکئال و دستگاه تهويه در برابر جريان هوا، بيمار را يارى مى‌نمايد. گرچه نقش حمايت فشارى هنوز مورد مطالعه است، به‌نظر مى‌رسد که اين نوع تهويه در برخورد با بيمارانى که جدا ساختن آنها از ونتيلاتور مشکل است، مفيد باشد. مى‌توان سطح حمايت فشارى را بين ۵ تا ۲۵cmH2O انتخاب نموده، يا ميزان حمايت فشارى مورد نياز را با تعيين سطح دلخواه حجم جارى خود به‌خود معين کرده، سپس با تنظيم تدريجى حمايت فشارى سطح موردنظر از حجم جارى را برقرار نمود.
تهويه به کنترل فشار شبيه تهويه با حمايت فشار مى‌باشد، ولى هنگام تنفس‌هاى انجام شده توسط دستگاه و در کل مدت دم، يک فشار ثابت دمى برقرار مى‌نمايد. اين نوع تهويه معمولاً به‌همراه IRV به‌کار مى‌رود که نوع جديد ديگرى از تهويه مى‌باشد. علاوه بر سرعت تهويه و حجم جاري، بايد زمان‌هاى نسبى که در سيکل تنفسى صرف دم و بازدم مى‌شوند نيز تعيين گردند. در انواع استاندارد تهويه، نسبت زمان دم و بازدهم، يک‌دوم مى‌باشد که نزديک ميزانى است که در تنفس عادى وجود دارد.

منبع : خبرگزاری آفتاب

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.